生产事故案例分析ppt 事故案例分析：特大吊装事故

安全生产事故案例分析：案例5

某钢铁企业，主要生产冷轧产品、热镀锌产品等。主要生产过程是用吊车从热轧原料库内把要轧制的钢卷依次吊放到轧机的入口步进梁上。在此生产过程中，同步完成钢卷宽度和外径测量、拆除捆带；之后，将钢卷送至开卷机，钢卷在开卷机上开卷后，经双切剪切掉带钢头部不合格的部分，再由夹送辊送到闪光焊机处，与已准备好的前一卷带钢的尾部焊接起来。焊接后的带钢，通过入口进入酸洗槽前的拉伸矫直机，经拉伸矫直机破鳞并改善带钢板形后，进入酸洗槽除去带钢表面的氧化铁皮，酸洗后的带钢经过漂洗槽漂洗后送入热风干燥器烘干。经过酸洗、漂洗、烘干后的带钢通过出口送到切边剪。在切边剪处，根据上下工序的生产要求，带钢可以切边或不切边。经过切边剪后的带钢通过冷连轧机轧前活套进入冷连轧机。
用于生产冷轧产品的钢卷，按照预定的热处理制度在罩式退火炉中退火，以消除加工硬化，改善带钢的机械性能。退火后的钢卷完全冷却后(≤40℃)，用汽车运送到成品库，包装入库。
用于生产热镀锌产品的钢卷，由吊车吊运到连续热镀锌机组的钢卷鞍座上。钢卷在鞍座上人工拆除捆带，由开卷机开卷，与已准备好的前一卷带钢的尾部焊接起来。焊接后能带钢，经碱洗、碱刷洗、漂洗并烘干处理后进入退火炉段。在退火炉段，带钢经预热、加热、均热、冷却和均衡等工艺处理后进入锌锅镀锌。镀锌后的带钢，经过光整、拉矫等处理后进行分卷，卷好的钢卷由卸卷小车卸卷，在鞍座上完成称重、打捆，由钢卷车送到熟镀锌成品库，经人工包装后入库存放。
为满足生产需要，在冷轧车间布置了用于生产的动力设施及各种设备，包括煤气管道、压缩空气管道、电力线路、桥式起重机8台和各种辅助设施等。
1．请根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》(GB/T13861—92)分析上述生产过程中的主要物理性和化学性危险和有害因素及部位。
参考答案
物理性危险和有害因素：
(1)热轧原料吊装：电危害、噪声等。
(2)开卷及焊接：剪切造成的运动物危害、噪声、粉尘、高温物质等。
(3)酸洗、烘干：剪切造成的运动物危害。
(4)冷轧：噪声、电危害。
(5)钢卷退火、入库：高温物质。
(6)热镀锌：电危害、噪声、人工拆捆造成的运动物危害、粉尘、非电离辐射、高温物质等。
(7)动力设施：电危害等。
化学性危险和有害因素：
(1)开卷及焊接：一氧化碳中毒等。
(2)酸洗、烘干：酸雾、酸腐蚀。
(3)热镀锌：一氧化碳中毒、碱腐蚀。
(4)动力设施：煤气中毒、爆炸。
2．为防止该企业职工发生职业性耳聋，应采取哪些预防和控制措施?
参考答案
(1)通过工艺改造降低轧机噪声。
(2)加强设备维护，保持良好运行状态。
(3)加强噪声隔离措施。
(4)定期检测噪声强度。
(5)加强个体防护。
(6)合理安排工作时间，实行轮、换岗制度。
(7)监控职工健康状况，定期进行职业健康体检。
【相关知识】:
1、参照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB／6441--1986），综合考虑起因物、引起事故的先发的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将危险因素分为20类。
（1）物体打击；（2）车辆伤害；（3）机械伤害；（4）起重伤害；（5）触电；（6）淹溺；（7）灼烫；（8）火灾；（9）高处坠落；（10）坍塌；（11）冒顶、片帮；（12）透水；（13）放炮；（14）火药爆炸；（15）瓦斯爆炸；（16）锅炉爆炸；（17）容器爆炸；（18）其他爆炸；（19）中毒和窒息；（20）其他伤害。
2、根据《生产过程危险和危害因素分类与代码》（GB／T13816 1992）的规定，将生产过程中的危险、危害因素分为6类。
1)物理性危险、危害因素
(1)设备、设施缺陷(强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、制动器缺陷、控制器缺陷、设备设施其他缺陷)。
(2)防护缺陷(无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷)。
(3)电危害(带电部位*露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害)。
(4)噪声危害(机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声）。
(5)振动危害(机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动)。
(6)电磁辐射危害(电离辐射：x射线、丫射线、a粒子、β粒子、质子、中子、高能电子束等。非电离辐射：紫外线、激光、射频辐射、超高压电场)。
(7)运动物危害(固体抛射物、液体飞溅物、反弹物、岩上滑动、料堆垛滑动、气流卷动、冲击地压、其他运动物危害)。
(8)明火危害。
(9)能造成灼伤的高温物质危害(高温气体、高温固体、高温液体、其他高温物质)。
(10)能造成冻伤的低温物质危害(低温气体、低温固体、低温液体、其他低温物质)。
(11)粉尘与气溶胶危害(不包括爆炸性、有毒性粉尘与气溶胶)。
(12)作业环境不良危害(作业环境不良、基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、通风不良、缺氧、空气质量不良、给排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、高温高湿、自然灾害、其他作业环境不良)。
(13)信号缺陷危害(无信号设施、信号选用不当、信号位置不当、信号不清、信号显示不准、其他信号缺陷)。
(14)标志缺陷危害(无标志、标志不清楚、标志不规范、标志选用不当、标志位置缺陷、其他标志缺陷)。
(15)其他物理性危险和危害因素。
2).化学性危险、危害因素
(1)易燃易爆性物质(易燃易爆性气体、易燃易爆性液体、易燃易爆性固体、易燃易爆性粉尘与气溶胶、其他易燃易爆性物质)。
(2)自燃性物质。
(3)有毒物质(有毒气体、有毒液体、有毒固体、有毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质)。
(4)腐蚀性物质(腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性固体、其他腐蚀性物质)。
(5)其他化学性危险、危害因素。
3).生物性危险、危害因素
(1) 致病微生物(细菌、病毒、其他致病微生物)。
(2)传染病媒介物。
(3)致害动物。
(4)致害植物。
(5)其他生物性危险、危害因索。
4).心理、生理性危险、危害因素
(1)负荷超限(体力负荷超限、听力负荷超限、视力负荷超限、其他负荷超限)。
(2)健康状况异常。
(3)从事禁忌作业。
(4)心理异常(情绪异常、冒险心理、过度紧张、其他心理异常)。
(5)辨识功能缺陷(感知延迟、辨识错误、其他辨识功能缺陷)。
(6)其他心理、生理性危险、危害因素。
5).行为性危险、危害因素
(1)指挥错误(指挥失误、违章指挥、其他指挥错误)。
(2)操作失误(误操作、违章作业、其他操作失误)。
(3)监护失误。
(4)其他错误。
(5)其他行为性危险和危害因素。
6). 其他危险和危害因素。

事故案例分析：特大吊装事故

一、事故经过
某年某月某日上午08：00左右，在某市造船厂船坞工地，由某公司、某中心等单位承担安装600 t起重量、跨度为170 m的巨型龙门起重机，在吊装主梁过程中发生倒塌，造成36人死亡的特大事故。
1.起重机吊装过程
事故前3个月，该工程公司施工人员进入造船厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，2个月后，完成了刚性腿整体吊装竖立工作。
事故前12日，该中心进行主梁预提升，通过60％—100％负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。
事故前4日，该中心将主梁提程式离开地面，然后分阶段逐步提升，至事故前一日19：00，主梁被提升至47. 6 m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。该公司施工现场指挥考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长留下局面工作安排，明确事故当日早晨放松刚性腿内侧缆风绳，为该中心08：00正式提升主梁做好准备。
2.事故发生经过
事故当日07：00，公司施工人员按现场指挥的布置，通过陆侧(远离江河一侧)和江侧(靠近江河一侧)卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志(调整时，控制靶位标志内外允许摆动20 mm)，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时， 通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态并已被推出上小车 机房顶棚。此后，又使用相同方法和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整 为完全松弛状态，约07：55，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。
3．人员伤亡和经济损失情况
事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，公司4人，中心9人(其中有副教授1人，博士后2人，在职博士1人)，造船厂23人。
事故造成经济损失约l亿元，其中直接经济损失8 000多万元。

二、事故原因
事故发生后，***和国家十分重视。国家安全生产监督管理局立即组成调查组赶赴现场进行调查处理。
1．刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因
事故调查组在听取工程情况介绍、现场勘查、查阅有关各方提供的技术文件和图纸、收集有关物证和陈述笔录的基础上，对事故原因作了认真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失稳、支承刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、刚性腿缆风绳超载断裂或地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置突然破坏断裂及不可抗力(地震、飓风等)的影响等可能引起事故的多种其他原因后，重点对刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深入分析，经过有关专家对吊装主梁过程中刚性腿处的力学机理分析及受力计算，提出了《市某特大事故技术原因调查报告》，认定造成这起事故的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。
2.施工作业中违规指挥是事故的主要原因
该公司施工现场指挥在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改局面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生。
3.吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因
由该公司编制，其上级公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对造船厂600 t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710 mm后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47．6 m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。
吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。
4.施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因
(1)施工现场组织协商不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前10日成立的“600t龙门起重机提升组织体系”，由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将事故当日的作业具体情况告知乙方。导致造船厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。
(2)安全措施不具体、不落实。事故发生前1个多月，由工程各方参加的“确保主梁、柔性腿吊装安全”专题安全工作会议，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既投有对各单位在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。
综上所述，此起特大事故是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。

安全生产典型事故分析

通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识, 从而有效地预防事故和控制事故发生. 下面是由我收集整理的安全生产典型事故案例，供您参考

安全生产典型事故案例分析

案例一x分厂高空坠落事故

一.事故概述

201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设 氰化钠 大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好 安全带 情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面(桥架距离地面高度4米)。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。

二.事故发生的原因和性质

(一)、事故发生的直接原因

王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。

(二)、事故发生的间接原因

1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案;

2、分厂 安全员 屈某某对本单位高空作业票证监督不到位;

3、分厂未落实票证 管理制度 对高空作业疏于管理。

(三)、事故的性质

这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。

三.事故防范和整改措施

(1)x分厂立即组织学**安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学**情况于x月x日前上报安环科;

(2)x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x日前上报安环科。

(3)各 生产单位 要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学**安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。

(4)分厂应加强对职工进行安全生产的 法律法规 和安全技术操作规程的培训。

单项选择题

1、该起事故的性质是(C)

A.意外事故B.刑事案件C.违章操作D.非责任事故

案例二电石渣污染路面事故

一.事故概述

201x年x月xx日早上，运输车辆豫U53xxx因所装电石渣 含水量 较大，造成厂外临时停车地点滴落大量糊状电石渣。供应科科长郭某某、祖某某上班发现此问题后督促供货商立即采取措施进行处理。供货商与运输车辆司机在未采取任何措施情况下穿行厂区道路直至卸车位置，致使大量糊状电石渣从车箱板处滴落造成xx公司厂区道路污染。

二.事故发生的原因和性质

(一)事故原因

1、供货单位在供应科相关人员指出存在问题后，仍未采取措施穿行厂区道路是造成这次事故的直接原因;

2、供应科对供货单位已发生大量糊状电石渣滴落的情况虽进行了口头劝阻但采取措施不力是造成这次事故的间接原因。

(二)事故性质

这次事故是一起因采取防护措施不到位引起的环境污染事故。三.事故防范和整改措施

1、供应科要加强供货单位管理，要求供货单位严格按照相关要求，采取有效措施，防止电石渣撒落造成路面污染;

2、供应科、保卫科要加强对电石渣运输车辆和厂区道路日常巡查，以及时处理相关问题;

3、汛期降雨较多，电石渣供货单位及运输车辆要做好防雨措施，防止因下雨造成电石渣撒落污染环境。

思考题

1.如果由你来担任该事故的调查人员，请说说你开展工作的流程。

(1)成立事故调查组

(2)事故现场处理

(3)物证搜集

(4)事故事实材料的收集

(5)证人材料收集

(6)现场摄影

(7)事故图绘制

(8)事故原因分析

(9)编写 事故调查报告

案例三物体打击事故

一.事故概述

201x年x月x日17时左右，xx分厂安排维修工朱某某、王某某、刘某某维修石灰上料铲车铲斗。在焊接翻斗连杆销孔固定板对焊过程中固定板意外脱落，刘某某躲避不及砸在其左脚上造成左脚 骨折 的安全事故。事故发生后，分厂立即组织人员将其送往医院救治。

二.事故发生的原因和性质

(一)、事故发生的直接原因

维修工刘某某安全意识不强，在作业过程中对存在的 安全隐患 认识不足，违章作业和未按要求穿戴劳保用品是造成这次事故的直接原因。

(二)、事故发生的间接原因

1、维修工在操作前，维修班长范某某对作业期间的安全隐患和 危险源辨识 不到位，作业人员之间未能实施有效沟通，是造成事故的另一原因。

2、分厂对职工进入受限空间作业时安全措施和劳保用品穿戴监管不到位，是造成事故的又一原因。

(三)、事故的性质

经事故调查认定，该起事故类别为因违章作业、未按要求穿戴劳保用品引发的安全责任事故。

三.事故防范和整改措施

(1)分厂立即组织召开安全专题会议通报事故案例和防范措施，要求在x月xx日前将活动开展情况以书面形式上报安环科。

(2)分厂督促维修班依据生产实际情况修订完善 安全操作规程 ，做到防微杜渐警钟长鸣。

(3)分厂立即组织全体人员进行一次安全隐患自查自纠活动，并将隐患排查情况在x月xx日前以书面形式上报安环科。

问答题

1.该起事故的事故类别?

答案：该起事故类别为因违章作业、未按要求穿戴劳保用品引发的安全责任事故。

案例四触电事故

一.事故概述

201x年x月x日21时30分左右，x分厂二段电仪班主操唐某某在检查制酸电尘操作室1#配电柜 空气开关 时，由于操作失误造成触电，被在现场的制酸三班班长荆某某发现后及时施救，同时报告分厂将其送往医院救治。

二.事故发生的原因和性质

(一)、事故发生的直接原因

值班主操电工唐某某安全意识淡薄，在带电作业过程中思想不集中且无专业人员监护的情况下，冒险违章作业是造成本次事故的直接原因。

(二)、事故发生的间接原因

1、电仪工段对电工作业期间“必须安排专人有效监护的规定”执行不力;平时安全教育培训流于形式，是造成本次事故主要原因。

2、分厂对夜间值班电工管理不到位，是造成本次事故的次要原因。

(三)、事故的性质

经事故分析及调查认定，该事故类别为违章冒险作业，违反安全操作规程引发的安全责任事故。

三.事故防范和整改措施

(1)分厂立即组织召开安全专题会议，并开展一次安全隐患自查自纠活动，以书面形式于xx月xx日前上报安环科。

(2)分厂督促电仪工段组织全员学**岗位安全操作规程并进行严格考核，以书面形式于xx月xx日前上报安环科。

选择题

1.下列(ABDE)因素会增大现场触电的危险性。

A.**B.高温C.木板地面D.移动式电气设备和可移动电线多E.金属设备多

案例五火灾事故

一：事情经过

201x年x月x日早上8：00，x化副产品岗位化验员刘某某、索某某上岗后开始称取样品进行分析，8：10分，索某某称样结束，将样品移至溶样间东通风橱内，开始溶样操作，当时室内一切正常，索某某返回仪器室内进行其它操作;8：13分，刘某某称样结束，在西通风橱内开始溶样，8：15分，在开通风橱开关时，通风橱内突然着火，刘某某立即切断电源并呼救，索某某赶到溶样间后，发现通风橱内已着火，室内充满浓烟，两人在进行必要处置后撤离现场。

二：事故调查

事后，安环科、保卫科、质检科联合对事故进行调查，初步认定：通风橱内长期用酸分析样品，造成 可燃性气体 聚集，是诱发火灾的主要原因。

通风橱及管道已使用六年以上，造成可燃物聚集，且一直未曾清理，是诱发火灾的另一主要原因。

岗位操作工未能了解操作前先通风后开电炉子程序，是诱发火灾的次要原因。

三：事故防范措施

1、定期对抽风橱进行清理，检查电源线路，维护保养设备。

2、了解探讨设备运行规律，制定切实可行岗位操作程序，加强职工业务培训，杜绝可防性安全事故发生。

选择题

1.下列关于危险源与事故隐患关系的说法正确的是(A)。

A.事故隐患一定是危险源

B.危险源一定是事故隐患

C.重大危险源一定是事故隐患

D.重大事故隐患一定是重大危险源

2.利用建筑物内已有的设施进行逃生的正确做法是(ABCE)

A.利用消防电梯进行疏散逃生

B.利用室内的防烟楼梯、普通楼梯、封闭楼梯进行逃生

C.利用建筑物的阳台、通廊、避难层和室内设置的缓降器、救生袋、安全绳等进行逃生

D.利用普通电梯或观光电梯避难逃生

E.利用墙边落水管进行逃生

案例六高空坠落事故

一、事故经过

201x年x月x日下午16:40分x分厂制酸二段炉前干燥管道压力指示失真，炉前副操焦某某在检查压力管道结束后，在电雾三楼烟气管道支架返回二楼平台途中，从距二楼平台2.8米处的支架上坠落，造成右手腕骨折，头皮擦伤，被副操赵某某发现报分厂厂长后立即送往市医院进行救治。

二、事故发生的原因和性质

(一)、事故发生的直接原因

1、操作人员焦某某违章操作，高空作业安全防护用品佩戴不全，未按要求系安全带和安全帽;

2、x分厂安全员姬某某对本单位高空作业票证监督不到位，在高空作业时未办理高空作业票证。

(二)、事故发生的间接原因

班长在安排巡检补漏工作时没有强调注意安全，没有制订相应安全防范措施;

(三)、事故的性质

这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。三、事故防范和整改措施

x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x日前上报安环科。

案例七物体打击事故机械伤害事故

案例7.1:“x.x”事故经过：

x月x日硫酸分厂维修工负责x分厂大修期间一段炉前更换水箱任务，在水箱卸下后值班干部离开现场，交由维修工四人转移水箱，在转移过程中由于推动水箱人员和更换滚杠人员视线存在盲区，造成更换滚杠人员彭某某右手拇指挤伤。

事故发生的原因

1、作业人员彭某某自我安全意识淡薄，违章操作，是事故发生的主要原因;

2、包片干部未做好职工安全防范教育且未全程监护，是造成这起事故的直接原因;

3、xx分厂安全管理不到位，未严格执行安全生产责任制、管理制度、操作规程，是事故发生的间接原因。

案例7.2:“x.x”事故经过

x月x日下午，xx分厂浸金工段对酸浸**机底流软管泵软管进行更换，在软管泵打反转过程中，维修工贺某某站起时未站稳将左手按入软管泵泵腔观察孔处，被转动的软管泵压棍将其左手打伤，造成左手手掌骨折。

事故发生的原因

1、作业人员贺某某安全意识淡薄，是造成本次事故的主要原

2、软管泵泵腔观察孔安全防护设施损坏，是造成本次事故的直接原因;

3、分厂未组织维修工学**软管泵安全操作维修知识是造成本次事故的间接原因。

案例7.3:“x.x”事故经过

x月x日15:00左右原料班5号铲车司机董某某在x分厂装矿，在装好矿倒车时铲斗下落挂住转矿车车箱板，当时转矿车司机杨某某站在驾驶室上面没站稳，摔倒在驾驶室车厢板上，造成转矿车司机杨某某脊椎损伤。

事故发生的原因

1、5号铲车制动故障是造成本次事故的主要原因;

2、铲车司机董某某对装矿过程中可能出现的安全隐患估计不足，是造成本次事故的直接原因。

3、铲车班长建某某未按时对铲车进行维护保养，是造成本次事故的间接原因;

事故防范和整改措施

1、各分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议记录、签名表等材料于x月x日前上报安环科。

2、各分厂要组织对软管泵等各种运转设备的安全防护设施进行一次全面排查，并将排查情况以书面形式于x月x日前上报安环科。

3、生产科组织铲车班全员学**事故案例，进一步完善铲车安全操作规程，对铲车隐患进行一次全面排查，并将排查情况以书面形式于x月x日前上报安环科;

4、各单位要组织人员认真学**以上事故案例，并结合各自工作实际，开展自查自纠活动;

5、各单位要加强干部员工培训教育，提高全员安全意识，做到“四不伤害”

案例八灼伤事故

一、事故经过

201x年x月x日14时50分，制酸二段班长顾某某巡检时发现二段酸浸槽搅拌缺一根皮带，随即停止刮板机、酸浸搅拌并安排维修

闫某某、郭某某查看皮带型号。维修人员在确认皮带型号后撤离现场做更换前的准备工作时，由于刮板机短暂停车积存的热渣和酸浸槽内液体混合后瞬间产生大量热蒸汽从酸浸槽观察口喷溅出来，将正在撤离现场的维修工郭某某双臂、腹部灼伤。

二、事故原因

1、酸浸槽观察口用泥巴进行封堵，安全防范措施不到位是本次事故发生的直接原因;

2、维修工郭某某安全意识淡薄、安全防护用品穿戴不规范是造成事故的另一原因;

3、分厂对酸浸槽观察口开设位置和用泥巴进行封堵的**惯性违章状态熟视无睹，平常的隐患排查流于形式为本次事故的发生创造了“有利”的条件。

三、事故防范

1、各分厂要汲取本次事故教训，对所有设备安全设施、附件进行一次全面排查，并建立定期检查台帐，防止此类事故再次发生。安环科将对各分厂排查落实情况进行专项检查。

2、各分厂要利用班前班后会时间集中学**近期安全环保通报，按照安全事故“四不放过”的原则进行自查自纠活动，并将活动开展情况于x月x日前以书面形式上报安环科。

3、各分厂应结合本单位实际情况加强各岗位危险源辨识、隐患排查公示制度建设和员工自我安全防范意识培训，并将整改情况于x月x日前以书面形式上报安环科。

该事故调查的基本程序是什么?

参考答案

该事故调查应按照以下程序进行：

(1)成立事故调查组

(2)事故现场处理

(3)物证搜集

(4)事故事实材料的收集

(5)证人材料收集

(6)现场摄影

(7)事故图绘制

(8)事故原因分析

9)编写事故调查报告

案例九中毒、灼伤事故

一、事故经过

x月x日上午9时05分，x分厂陶机岗位主操周某某在陶机洗车过程中观察压力表时，硝酸管道与压力表连接处腐蚀破裂，周某某被溅出硝酸灼伤面部、颈部的安全事故。

二、事故发生的原因

(1)x分厂安全管理不到位，陶机岗位配酸流程防护措施不完善是本次事故的主要原因。

(2)x分厂对员工安全操作规程教育培训不到位是本次事故的次要原因。

(3)陶机岗位主操周某某安全意识不强是本次事故发生的另一原因。

三、事故防范和整改措施

1、各生产单位要在检(维)修前必需对检(维)修场所、部位危险源进行辨识并制定相应安全措施，组织参加检修人员进行培训学**。

2、在进入危险(特殊)场所作业时必须按安全规定正确穿戴好与作业环境相应的劳动防护用品。

3、各分厂要吸取本次事故教训，对所有设备安全设施、附件进行一次全面排查，并建立定期检查台帐，防止此类事故再次发生。

案例十物体打击事故

一、事情经过

201x年x月x日下午14时30分，x分厂原料班卫生员黄某某在料场推斗车倒渣时，车轮脱轨碰住左腿，由于疼痛本人下意识蹲下时，斗车车把下落，造成左肩锁骨骨折的安全责任事故。

二、事故发生的原因和性质

(一)、事故发生的原因

1、x分厂原料班卫生员黄某某违章操作是本次安全责任事故发生的直接原因。

2、x分厂原料班未对作业器具进行危险源辨识、安全隐患排查治理不到位，是本次安全责任事故发生的主要原因。

3、x分厂原料班对天天工安全操作规程教育培训不到位是本次安全责任事故发生的次要原因。

(二)、事故的性质

这是一起因安全管理制度落实不到位、人员违章操作引发的安全责任事故。

三、事故防范和整改措施

1、x分厂立即组织召开安全专题会议，通报本次事故案例提出防范措施，并将会议落实情况于x月x日17时前上报安环科。

2、各生产分厂要利用班前班后会学**各项安全生产责任制，严格按照要求做好隐患排查治理、安全专项台账登记建档工作。

3、各生产分厂要汲取本次事故教训，有针对性的开展“三级”教育培训和相邻岗位危险源辨识、安全防范措施落实工作，坚决遏制同类事故再次发生。