 安全生产事故案例分析：案例65事故原因分析.png)
安全生产事故案例分析第五章(2)
案例4
9月25日中班22时30分左右，梳并车间辅助工李小平推着推卷车从二楼上电梯，想到一楼清花车间。车推入电梯门口时，电梯升降机械控制卡忽然断裂，致使电梯失去控制急剧下沉，正好将刚进入电梯门口的李小平头部砸中并挤压在厢门与墙壁之间，造成脑骨破裂死亡。
事故发生后对断裂零件进行了检查，发现有大量翻砂气孔，该机使用近两月，没有超载现象，电梯司机一直按操作规程操作。
事后对电梯生产厂家进行了调查知道，该厂是×县转产不久的，第一批产品质量不佳，产品质量检查手段也不完善（该厂买的这台电梯就是第一批的产品）。
案例5
孙女士，37岁。19XX年6月来厂，在检验室工作。从新车间筹备时起，就从事与新车间有关的化学分析工作。新车间开车后，每天取样、做样，8小时内接触物料。且当时无防毒面具。住院前1年左右发现白细胞减少，每月到职工医院检查一次。1998年11月20日至今住院治疗。已正式确定为职业病。住院检查时白细胞3500，认为不适于再从事化学分析工作，需调离有毒有害岗位。
案例6
某建筑施工队在城市一街道旁的一个旅馆工地拆除钢管脚手架。钢管紧靠建筑物，临街面架设有10KV的高压线，离建筑物只有2米。由于街道狭窄，暂无法解决距离过近的问题。而由于某些原因，又不能切断对高压线的供电。由于上午下过雨，下午墙上仍比较湿。虽然上午安全员向施工工人讲过操作方式，要求立杆不要往上拉，应该向下放，但下午在工地二楼“女几墙”内工作的泥工马先生和一普工刘先生仍违反了要求。他们在屋顶上把已拆除的一根钢管脚手架立杆向上拉开一段距离后，以墙棱为支点，将管子压成斜向，欲将管子斜拉后放置于屋顶上。马先生当时穿着化纤衣服。
下午上班后在工地二楼屋面“女儿墙”内继续工作的泥工马士文和普工刘存富在屋顶上往上拉已拆除的一根钢管脚手架立杆。向上拉开一段距离后，马、刘以墙棱为支点，将管子压成斜向，欲将管子斜拉后置于屋顶上。由于斜度过大，钢管临街一端触及高压线，当时墙上比较湿，管与墙棱交点处发出火花，将靠墙的管子烧弯25度。马士文的胸口靠近管子烧弯处，身上穿着化纤衣服，当即燃烧起来，人体被烧伤。刘存富手触管子，手指也被烧伤。
楼下工友及时跑上楼将火扑灭，将受害者送至医院。马士文烧伤面积达50％，由于呼吸循环衰竭，抢救无效，于2月20日晚12时死于医院。刘存富烧伤面积达15％，三根手指残疾工作场所间隔不足。
经查，用人单位没有该种作业的作业指导书，作业时无现场监督；普工刘先生未接受足够的业务培训和安全培训，泥工马先生从农村来到施工队仅仅4天。
案例7
陕西省“6.13”特大沉船事故。
案例8
陇海线陇西站货车*事故。
案例8
广东省东莞市兴业制衣厂“5.30”特大火灾事故。
案例9
深圳市“8.5” 特大爆炸火灾事故。
安全生产事故案例分析（一）
案例：某植物油加工厂生产采用的是油脂浸出工艺，以先进的化工萃取法提取大豆油脂，生产工具有机械设备、厂内运输车辆等，生产的植物油闪点大于60℃。植物油浸出车间为单层厂房，每层建筑面积为125 m2，在同一时间的作业人员不超过10人。为了做好危险源辨识，厂安全主管甲给全厂职工进行了一次安全培训，讲述了危险源、事故隐患、事故致因理论等。甲指出，由于植物油及其加工原料有火灾、爆炸危险性，因此我厂存在大量的危险源和事故隐患，甚至是重大危险源和重大事故隐患。比如，植物油浸出过程中，植物油临时储罐的储油量很大，构成重大危险源；植物油浸出车间有作业人员，作业人员可能有误操作，因此植物油浸出车间就是重大事故隐患。甲进一步解释说，危险的程度可用危险度表示。危险度是生产系统中事故发生的可能性与严重性的函数，也就是说，生产系统中事故发生的可能性或严重性越大，生产系统的危险度就越大。因此在生产过程中应尽量降低事故发生的可能性和严重性，通过降低人的不安全行为来降低事故发生的可能性，通过降低物的不安全状态降低事故发生的严重性。比如，减少植物油加工原料（大豆）储存区的原料储存量可以降低储存区的事故严重性，再比如，植物油的成品油储罐中储存的植物油越少，其事故发生的严重性越小，因此为了降低成品油储罐区的风险，应将大的储油罐改造为多个小储油罐，即当需要储存5000t成品植物油时，用10个500t储罐比用5个1000t储罐的风险小。请根据上述场景回答下列问题：
单项选择题
1．生产的植物油闪点大于60℃，植物油浸出车间为单层厂房，每层建筑面积为125m2，且同一时间的作业人员不超过10人，所以浸出厂房的安全出口最少应有（B）。
A．1个B .2个C .3个D．3个以上
2．下列关于危险源与事故隐患关系的说法正确的是（A）。
A．事故隐患一定是危险源
B. 危险源一定是事故隐患
C．重大危险源一定是事故隐患
D. 重大事故隐患一定是重大危险源
多项选择题
1．厂安全主管甲的有些观点是错误的，下列说法错误的有（A、B、D）。
A．由于植物油及其加工原料有火灾、爆炸危险性，因此我厂存在大量的危险源和事故隐患，甚至是重大危险源和重大事故隐患
B．植物油浸出车间有作业人员，作业人员可能有误操作，因此植物油浸出车间就是重大事故隐患
C．危险的程度可用危险度表示，危险度是生产系统中事故发生的可能性与严重性的函数
D.当需要储存5 000t成品植物油时，用10个500t储罐比用5个l000t储罐的风险小
2．根据厂安全主管甲对危险度与事故发生的可能性与严重性的关系的说明，下列说法正确的有（B、C）。
A. 当系统事故发生的可能性一定时，事故发生的严重性增加l倍，系统的事故风险度就增加1倍
B．系统事故的风险度随事故发生的可能性和严重性的增加而增大
C．系统事故的风险度随事故发生的可能性的增加而增大
D.系统事故的风险度随事故发生的可能性和严重性的增加而减小
3．“植物油的成品油储罐中储存的植物油越少，其事故发生的严重性越小，因此当储罐的容积一定时，罐内装的植物油越少，罐的事故风险度越低。”这种说法是不正确的，其原因是（B、D）。
A．罐内植物油越少，事故发生的严重性越大
B.罐内植物油少到一定程度时，植物油蒸发的气态物质占有较大空间，这些气态物质发生事故的风险度比植物油发生事故的风险度高得多，此种情况下储罐的事故风险度未必小
C.罐内植物油越少，事故发生的可能性越大
D.储罐事故发生风险度不只与植物油的多少有关，还与其他很多因素有关，所以仅由储存植物油的多少判断储罐事故风险度是不全面的
知识链接：
1、《人员密集场所消防安全疏散通道、安全出口设置技术要点》
安全出口的设置要求：
（1）每个防火分区的安全出口不应少于两个，且应分散布置；
（2）出口处不得设正门槛、台阶，采用卷帘门、转门、吊门和侧拉门；
（3）营业、使用时间安全出口不应上锁、阻塞、堆物；
（4）公共场所、观念厅的入场门、太平门宽度不应小于1.4m。
2、事故、事故隐患、危险、危险源与重大危险源
（一）事故
《现代汉语词典》将“事故”解释为：多指生产、工作上发生的意外损失或灾祸。企业生产中，发生有毒有害气体泄漏，引起作业人员急性中毒，发生了安全生产事故。
在生产过程中，事故是指造成人员死亡、伤害、职业病、财产损失或其他损失的意外事件。从这个解释可以看出，事故是意外事件，是人们不希望发生的；同时该事件产生了违背人们意愿的后果。如果事件的后果是人员死亡、受伤或身体的损害就称为人员伤亡事故，如果没有造成人员伤亡就是非人员伤亡事故。
事故的分类方法有很多种，我国在工伤事故统计中，按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB 6441——1986）将企业工伤事故分为20类，分别为物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他伤害等。
（二）事故隐患
事故隐患泛指生产系统中可导致事故发生的人的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷。在生产过程中，凭着对事故发生与预防规律的认识，为了预防事故的发生，可制定生产过程中物的状态、人的行为和环境条件的标准、规章、规定、规程等，如果生产过程中物的状态、人的行为和环境条件不能满足这些标准、规章、规定、规程等，就可能发生事故。
事故隐患分类非常复杂，它与事故分类有密切关系，但又不同于事故分类。本着尽量避免交叉的原则，综合事故性质分类和行业分类，考虑事故起因，可将事故隐患归纳为21类，即火灾、爆炸、中毒和窒息、水害、坍塌、滑坡、泄漏、腐蚀、触电、坠落、机械伤害、煤与瓦斯突出、公路设施伤害、公路车辆伤害、铁路设施伤害、铁路车辆伤害、水上运输伤害、港口码头伤害、空中运输伤害、航空港伤害和其他类隐患等。
（三）危险
根据系统安全工程的观点，危险是指系统中存在导致发生不期望后果的可能性超过了人们的承受程度。从危险的概念可以看出，危险是人们对事物的具体认识，必须指明具体对象，如危险环境、危险条件、危险状态、危险物质、危险场所、危险人员、危险因素等。
一般用危险度来表示危险的程度。在安全生产管理中，危险度用生产系统中事故发生的可能性与严重性给出，即：
R = f（F，C）
式中R——危险度；
F——发生事故的可能性；
C——发生事故的严重性。
（四）危险源
从安全生产角度解释，危险源是指可能B造成人员伤害、疾病、财产损失、作业环境破坏或其他损失的根源或状态。从这个意义上讲，危险源可以是一次事故、一种环境、一种状态的载体，也可以是可能产生不期望后果的人或物。液化石油气在生产、储存、运输和使用过程中，可能发生泄祸，引起中毒、火灾或爆炸事故，因此充装了液化石油气的储罐是危脸源；原油储罐的呼吸阀已经损坏，当储罐储存了原油后．有可能因呼吸阀损坏而发生事故，因此损坏的原油储罐呼吸阀是危险源；一个携带了SARS病毒的人。可能造成与其有过接触的人患上SARS，因此携带SARS的人是危险源。
（五）重大危险源
为了对危险源进行分级管理，防止重大事故发生，提出了重大危险源的概念。广义上说，可能导致重大事故发生的危险源就是重大危险源。
我国标准《重大危险源辨识》（GB 18218一2000）和《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）对重大危险源作出了明确的规定。《安全生产法》第九十六条的解释是：重大危险源，是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。
在《重大危险源辨识》（GB 18218一2000）中，作为举例给出了爆炸性物质、易燃物质、活性化学物质和有毒物质等共142种物质生产场所和储存区的临界量。其他国家和地区的政府部门对重大危险源的定义、规定的临界量是不同的。无论是重大危险源的范围，还是重大危险源临界量，都是为了防止重大事故发生，在综合考虑了国家的经济实力、人们对安全与健康的承受水平和安全监督管理的需要后给出的。随着人们生活水平的提高和对事故控制能力的增强，对重大危险源的有关规定也会发生改变。
安全生产事故案例分析：案例65事故原因分析
二、事故原因分析
1．船舶始终未封舱是导致某轮沉没的直接原因
某轮平时就存在着航行经常不按规定封舱的情况。此次事故发生前，某轮从某港开航时又未按规定进行封舱。航行途中，船长从天气预报中得知将有大风浪，也没有安排船员封舱。特别是在事故前一日晚，该轮高潮进港未果，必将在海上遭遇中雨和大风事故。当日早晨，该轮进港过程中遭遇大风浪时，船长叫船员封舱，但此时因风浪太大，封舱已不可能。某轮未封货舱，货舱口在大风浪和雨水中始终敞开，造成海水和雨水毫无阻挡进人货舱，致使船舶丧失浮力，直接导致了船舶左倾并最终沉没。
2．救生筏存在严重缺陷及弃船登筏时机不当是造成某轮船员遇难的直接原因
(1)某救生设备厂自开始生产该型救生筏至今，一直未取得该救生筏《船用产品型式认可证书》，实际上不具备生产该型式救生筏资格。某轮配备该型式救生筏，不符合ZC规范要求。
(2)而某气胀式救生筏检修站主要从事海洋捕捞渔船气胀式救生筏的检修，没有取得中华人民共和国船舶检验局认可证书，不具备为沿海货物运输船舶配备的救生筏进行检验的资格，但该救生筏检验站却对某轮救生筏进行了检验，并且签发了标有“本站经中华人民共和国船舶检验局认可字样”的《气胀救生筏检修证明》。该检修证明与ZC认可的证书格式完全相同，使船舶检验和船舶安检人员在不熟知该站是否具有检验资质情况下，无法辨认其有效性。
由于船舶配备的救生筏属渔用简易救生筏，不符合规范要求，存在严重缺陷，船员登筏后即产生漏气，直接导致11名船员落水遇难。
另外，某轮遭遇风浪特别是船舶左倾后，船员情绪不稳定，心理恐慌，船长对遇险形势判断失误，认为船舶会迅速倾覆，所以选择了黑夜、风大浪急时登筏弃船，弃船时机选择不当。
3.天气海况恶劣是造成某轮沉没及船员遇难的客观原因。
事故发生当天的天气海况为：中雨，风力7～8级，阵风10级，大浪到巨浪，最低气温4.1 C°。恶劣的天气海况致某轮当日早晨第二次进港过程中操纵困难，航速降低，船舶难以控制，导致再次搁浅。此后，尽管船舶抛锚开船抵抗风浪，但长时间遭遇的狂风巨浪已严重超过某轮的抗风能力，使该轮在风浪作用下走锚，甲板上浪、货舱大量进水，船舶倾斜，最终导致沉没。
恶劣的天气海况使许多救助措施无法实施，直接导致救助成效不大。由于当天风大浪急、黑夜、天气寒冷、水温低，船员落水后体温下降很快，无力自救；其他救助力量难以展开搜寻。
4．港口通航环境差是造成某轮搁浅的客观原因
该港口门外是开敞式海域，既无挡风遮浪的自然屏障，也没有防波堤等防浪设施和避风锚地，船舶无处避风，加之流沙底质，易发生船舶走锚。
该港航道水深变化较大。因长时间未进行测量，现可查到的最新水深资料是几年前的，已不能反映目前水深的实际情况。由于该港拦门沙使乘高潮进港船舶的进港时间受到严格限制，又没有真实反映目前水深情况的最新水深资料，加之大部分浮标漂失(特别是作为船舶进出港转向最重要参照物的2号、3号浮标的漂失)，仅存的浮标又不发光，使船舶进出该港十分困难。
本次事故中，某轮两次乘高潮进港两次搁浅，未能及时进港导致在港口门外海上遭遇大风浪。
该港的通航环境也给此次救助工作带来困难，大船因水浅无法出河口和靠近难，小船又因风浪大而无法前往救助。因此，各方面虽投入了很大的力量，但成效不大。
综上所述，某轮搁浅沉没事故的原因是该轮事故航次始终舱口敞开，加之气象海况恶劣，甲板大量上浪，海水直接从舱口灌入大舱，造成船舶丧失稳性倾侧沉没。因救生筏存在严重缺陷，船员在风大浪急、黑夜下雨、天气寒冷的情况下弃船登筏，筏体漏气沉没，造成登筏船员落水遇难。某轮搁浅沉没事故是一起重大水上交通责任事故。
